WARFARIN O DOACs NEI PAZIENTI CON MALATTIA RENALE CRONICA?

La scelta di un farmaco può essere una sfida già  in condizioni normali, ma quando la funzionalità di un determinato organo viene compromessa, ciò fa “saltare il banco” e la decisione clinica diventa un vero rompicapo. E’ il caso della terapia anticoagulante orale nei pazienti con malattia renale cronica affetti da Fibrillazione Atriale (FA), la più frequente tra le aritmie anche nei pazienti con funzione renale conservata. Tra le complicanze associate alla fibrillazione atriale, il rischio di ictus e di tromboembolismo (ossia la formazione di un coagulo di sangue all’interno di un vaso, in grado di bloccare tutto o in parte il flusso arterioso ovvero venoso) rendono necessario l’inizio della terapia anticoagulante. 

Nei pazienti con malattia renale cronica, l’aumento del rischio di emorragie e la maggiore predisposizione al tromboembolismo complicano ulteriormente il quadro clinico

“Negli ultimi anni sempre più pazienti con Fibrillazione Atriale vengono avviati al trattamento con anticoagulanti orali diretti (DOACs) che, rispetto ai tradizionali antagonisti della vitamina k (warfarin),  hanno dimostrato di essere più efficaci e sicuri anche nei pazienti affetti da malattia renale. Inoltre non hanno bisogno del monitoraggio continuo della coagulazione, risultando così più maneggevoli e graditi. “L’uso sta aumentando anche in soggetti con malattia renale in fase avanzata che presentano un’elevata incidenza di fibrillazione atriale anche se l’esperienza d’uso in questa specifica popolazione di pazienti è ancora limitata” spiega il Dottor Luca Di Lullo, Responsabile Scientifico del Congresso Cardiofrologia 2019 in corso a Roma “Tutte e 4 le molecole appartenenti alla classe dei DOACs vengono eliminate, in percentuali diverse, a livello renale e, per tale motivo, almeno nel territorio europeo non possono essere somministrate a pazienti con malattia renale cronica terminale . Allo stesso tempo, però, va caldamente sconsigliato l’impiego del warfarin in grado di favorire la formazione di calcificazioni cardiovascolari. L’avvento dei DOACs consente, al contrario, di abbattere le problematiche legate ai continui prelievi di sangue venoso che il paziente deve eseguire quando è in terapia con warfarin ma, soprattutto, permette di somministrare una terapia assolutamente efficace e sicura”. 

Le quattro molecole attualmente disponibili sono: apixaban, rivaroxaban, dabigratran ed edoxaban. Tutte e 4 si sono dimostrate non inferiori al warfarin per quanto riguarda il rapporto efficacia/sicurezza.

Tutte le molecole possono essere somministrate nei pazienti con valori di filtrato glomerulare superiore a 50 ml/min, mentre dosi ridotte di farmaco vanno impiegate al di sotto dei 50 ml/min 

Dabigatran , il capostipite dei DOACs è anche quello che presenta la percentuale maggiore di eliminazione renale ma è anche l’unico dializzabile e l’unico per il quale, al momento, esiste un antidoto dedicato (a breve arriverà anche quello per le altre 3 molecole). Esso non può essere somministrato con valori di filtrato glomerulare al di sotto dei 30 ml/min ma ha riportato ottime evidenze in termini di incidenza di danno renale acuto.

Rivaroxaban è l’unico che ha un dosaggio specifico (15 mg al dì) per il paziente con filtrato compreso tra 15 e 49 ml/min e sta evidenziando ottime caratteristiche dal punto di vista renale come emerso da ultimi dati di letteratura in pazienti con funzione renale notevolmente compromessa nei quali risulta essere in grado di ridurre anche la progressione delle calcificazioni cardiache 1, 2

Apixaban, impiegabile al dosaggio pieno fino a 30  ml/min di filtrato glomerulare, è stato anche il primo ad essere indicato nei pazienti in trattamento dialitico (seguito ora anche da Rivaroxaban) e presenta un ottimo profilo di sicurezza ed efficacia nel paziente con funzione renale compromessa. Edoxaban, ultimo arrivato, presenta dati particolarmente interessanti, soprattutto nel paziente oncologico e nel paziente anziano con un buon profilo clinico anche nei pazienti con funzione renale compromessa (dimezzamento della dose in caso di filtrato glomerulare inferiore a 50 ml/min)

“Il Congresso è contesto ideale per discutere l’appropriatezza dell’uso di NOAC e DOAC e fare il punto, così come sottolineato anche nell’articolo pubblicato su Thrombosis Research3 : nell’articolo si ribadiscono le ottime proprietà farmacologiche dei DOACs sottolineando come, nei pazienti in trattamento dialitico, oltre all’impiego di warfarin possa essere presa in considerazione una scelta di tipo chirurgico (chiusura di una porzione dell’atrio sinistro, il punto da cui in genere originano i trombi)” conclude Di Lullo.

I prossimi passi saranno indubbiamente quelli di dar vita a studi clinici sul paziente affetto da malattia renale cronica in stadio avanzato e capire quale margine ci possa essere anche nei pazienti in trattamento dialitico.